뇌졸중 환자 물리치료 SOAP 노트 작성 가이드

 

SOAP 노트는 Subjective(주관적 정보), Objective(객관적 정보), Assessment(평가), Plan(계획)의 약자로, 환자의 치료 과정을 체계적으로 기록하는 방법입니다. 특히 뇌졸중 환자의 경우, 복잡한 신경학적 증상과 기능적 상태를 정확히 기록해야 하며, 재활 과정의 진행 상황을 명확히 파악할 수 있도록 작성해야 합니다. 물리치료학과 학생들이 병원 실습동안 SOAP노트를 작성할때 헤매는 부분이 많은데 이 글을 통해 도움이 되길 바랍니다.

 

🔎 실습하기도 바쁜데 SOAP까지 써야하니 짜증이....

 

 

 

Subjective Data (S)

 

⬤ Chief Complaint (CC)

환자나 보호자가 호소하는 가장 주된 증상이나 문제점을 의학용어가 아닌 그대로의 표현으로 기록합니다.

예시:

- "오른쪽 팔다리에 힘이 없어요"
- "걸을 때 자꾸 오른쪽으로 쏠려요"
- "침대에서 일어나기가 힘들어요"
- "말이 잘 안 나와서 답답해요"

발생 시기, 지속 시간, 악화/완화 요인도 함께 기록하면 좋습니다.

⬤ Present Illness (PI)

현재 질환의 발병부터 현재까지의 경과를 시간 순서대로 상세히 기록합니다.

포함해야 할 내용:

- 정확한 발병 일시와 장소
- 초기 증상과 조치 사항
- 응급실 도착 시간과 초기 처치
- 영상 검사 결과(CT, MRI 등)
- 약물 투여 내역과 반응
- 현재까지의 치료 과정과 경과


⬤ Past Medical History (PMH)

과거 병력은 현재 상태에 영향을 미칠 수 있는 모든 의학적 이력을 포함합니다.

필수 기록 사항:

- 이전 뇌졸중 병력과 후유증
- 고혈압, 당뇨, 심장질환 등 기저질환
- 수술 이력과 시기
- 현재 복용 중인 모든 약물
- 가족력(특히 뇌졸중, 심혈관질환)
- 알레르기나 약물 부작용 이력
- 음주, 흡연 등 생활습관

 

Subjective Data 종합적 작성 방법

모든 주관적 정보는 시간 순서대로 논리적으로 연결되어야 합니다. 특히 뇌졸중 환자의 경우 발병 초기 상황이 예후에 중요한 영향을 미치므로, PI와 관련된 상황을 자세히 기록해야 합니다. 환자나 보호자의 진술을 그대로 인용하되, 의학적으로 중요한 정보를 놓치지 않도록 체계적으로 문진해야 합니다. ( 병원 선생님들에 따라서 객관적인 정보를 중요시하는 곳이 많아요.)

 

⚠️ 최종 점검사항

* 필수정보 포함 확인
* 평가도구 결과 기재
* 날짜/시간 정확성
* 기록 가독성 점검

 

 🔎 신경계 SOAP 노트 예시 있을까요?

 

 

 

Objective Data (O)

 

 

 

관찰과 검사를 통해 얻은 모든 객관적 정보를 기록합니다.

 

⬤ Pain Scale (VAS)

통증에 대한 주관적 평가와 객관적 관찰을 모두 포함합니다.

기록 필수 사항:

- 통증 강도(VAS 0-10)
- 통증 위치와 양상
- 통증 발생 시기와 상황
- 통증 지속 시간
- 완화/악화 요인
- 일상생활에 미치는 영향
- 현재 통증 관리 방법

⬤ 신경학적 검사

 

- 의식수준(GCS)

 

- 근력검사(MMT)

  * 상/하지 각 근육군별 기록
  * 0-5등급으로 명확히 표기

- 근긴장도(Modified Ashworth Scale)

  * 주요 근육군별 평가
  * 0-4등급으로 기록

- 심부건반사(DTR - 필요시)
- 병적반사(Babinski 등)
- 감각검사(촉각/통각/고유감각)

⬤ 기능평가

표준화된 평가도구 사용

- 균형능력
  * Berg Balance Scale(BBS)
  * Trunk Impairment Scale(TIS)
  * Timed Up & Go Test(TUG)

- 보행능력
  * Functional Ambulation Category(FAC)
  * 10m Walking Test
  * Dynamic Gait Index(DGI)

 

 Assessment (A)

 

 

 

문제점을 분석하고 평가하고, 골을 설정하는 단계입니다.

⬤ ICF 모델 기반 문제목록

1) 구조/기능 손상 수준

- 운동기능 손상

  * 우측 상하지 근력저하
  * 경직(MAS Gr.2)
  * 체간 조절력 저하

- 감각기능 손상

  * 고유감각 저하
  * 표재감각 둔화

- 인지/언어기능

  * 집중력 저하
  * 실행증

2) 활동 제한

- 이동능력

  * 독립보행 불가(FAC 2)
  * 균형능력 저하(BBS 32/56)

- 일상생활수행

  * 의존적 ADL(MBI 45/100)
  * 식사/옷입기 부분 보조 필요

3) 참여 제한

- 사회활동 제한
- 직업 복귀 어려움
- 여가활동 제한

⬤ 예후 예측 인자

- 긍정적 요인

  * 조기 재활 시작
  * 인지기능 양호
  * 가족 지지체계 우수
  * 적극적인 참여의지

- 부정적 요인

  * 고령
  * 심한 근력저하
  * 동반질환 존재
  * 심한 경직

 

관련된 문제를 바탕으로  Short Term Goal 과 Long Term Goal을 설정합니다. 

 

⬤ 단기목표(1-2주)

- 체간 조절력 향상(TIS 12→15/23)
- 기본 이동동작 습득
- 앉은 자세 균형 향상
- 경직 관리(MAS 2→1+)

⬤ 중기목표(2-4주)

- 보조도구 이용 보행
- 기본 ADL 독립성 향상
- 상지 기능적 사용 증진

⬤ 장기목표(퇴원시점)

- 실내 독립보행 가능
- ADL 부분 독립
- 가정환경 복귀 준비
- 외래 재활 전환

 

 

 Plan (P)

 

 

 

 

환자의 문제점과 예후를 고려한 구체적 치료계획을 수립합니다.


⬤ 구체적 치료방법

1) 운동치료

- Mat exercise
- Task-oriented training
- Gait training
- Balance training

2) 물리적 인자치료

- FES for ankle dorsiflexion
- Hot pack for spasticity
- TENS for shoulder pain

 

 

자주하는 실수와 주의사항

 

⬤ 작성 시 흔한 실수

- S와 O의 혼동
  * 주관적 호소를 객관적 데이터로 기록
  * 관찰 내용을 주관적 정보에 포함

- 불명확한 용어 사용
  * "좋아졌다" "나빠졌다" 등 모호한 표현
  * 비표준화된 약어 사용

- 중요 정보 누락
  * 필수 활력징후 누락
  * 이전 기록과의 연속성 부족

⬤ 효과적인 작성을 위한 팁

기록 원칙

- 객관적 수치 활용
- 표준화된 평가도구 사용
- 시간순 기록 유지
- 간단명료한 문장 사용